| Angaben eintragen, wenn zutreffend ankreuzen.
Geben Sie so viel Informationen wie möglich an - Danke!. |
| Um Rückfragen zu ermöglichen
sind rot markierte Felder in jedem Falle auszufüllen! |
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| Meldung als : |
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Verursacher |
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Geschädigter |
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Sonstiger (nachfolgend benennen) |
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| Ihre Kontaktdaten : |
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| Name, Vorname: |
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Geburtsdatum: |
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| PLZ, Ort, ggf. Ortsteil: |
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Straße, Nr. |
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| Erreichbarkeit 1
dienstlich
privat |
| Tel.Nr. |
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Fax |
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| Mail: |
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Handy: |
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Am besten erreichen Sie mich hier in der Zeit:
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| Erreichbarkeit 2
dienstlich
privat |
| Tel.Nr.2: |
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Fax2 |
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| Mail2: |
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Handy2 |
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Am besten erreichen Sie mich hier in der Zeit:
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| Schadenstag: |
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Uhrzeit |
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| Schadensort |
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vermutete Schadenshöhe |
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| Was ist geschädigt? |
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| Schadensschilderung: |
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| Was wurde bereits veranlasst? |
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| Gibt es Fotos vom Schaden? |
ja
nein |
| Gibt es Zeugen? |
ja
nein |
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Name/Anschrift der/des Zeugen:
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| Bei Schädigung Fremder bitte zusätzlich
angeben: |
| Personenschaden? |
ja
nein
nicht bekannt |
| Name, Anschrift, etc. geschädigte/r Person/en |
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| Ist polizeiliche Aufnahme erfolgt? |
ja
nein |
| Name/Anschrift Polizeidienststelle |
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| Aktenzeichen angeben |
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| Zahlung der Entschädigung soll erfolgen an: |
| Name, Anschrift |
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| auf Konto-Nr.: |
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BLZ |
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| Bankname |
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an Reparaturfirma |
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| Nur bei KfZ-Schäden auszufüllen! |
| Kennzeichen (eigenes) |
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versichert bei (falls bekannt) oder Pkw-Typ
eintragen |
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Haftpflichtschaden |
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Kaskoschaden |
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Insassenunfall |
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sonstiger Schaden |
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Erläuterung sonst. Schaden: |
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| Name des Fahrer |
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Geb.-Datum: |
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| Stand der Fahrer unter Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinfluss?
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ja
nein
nicht bekannt |
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| bei Schädigung fremder KfZ zusätzlich
angeben |
| Kennzeichen (Geschädigter) |
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versichert bei (falls bekannt) oder Pkw-Typ eintragen |
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| Name/Anschrift |
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| Wo kann das geschädigte Kfz besichtigt werden? |
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| sonstige Hinweise und Fragen |
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| Rückruf gewünscht: |
ja
nein |
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| Falls Ihnen Unterlagen (z.B. Kostenvoranschlag,
Rechnung, Bilder etc.) vorliegen, bitte umgehend an uns per Mail,
Fax oder Post übersenden. |
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Achtung: Unkorrekte Angaben,
Schreibweisen können zu Fehlern und Verzögerung der
Bearbeitung und ggf. zur negativen Beeinflussung Ihres Versicherungsschutzes
führen !
Prüfen Sie daher zum Abschluss bitte
nochmals die von Ihnen gemachten Angaben. |
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Personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung
der betreffenden Person
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